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创业办公室填写
申请编号：
审核意见： |
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填表说明：
1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；
2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；
3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：www.ybc.org.cn；
4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；
5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；
6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；
7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；
8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。
9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。 |
个人资料
姓 名：
性 别：
民 族：
出生年月：
户籍所在地：
身份证号：
婚姻状况：o未婚 o已婚
常住地址：
家庭地址：
邮政编码：
家庭电话：
手 机：
传 真：
电子邮箱：
直系亲属姓名及关系：
身份证号：
电 话：
地 址：
邮政编码：
你如何得知我们的公益项目？
有创业点子吗？ o有 o无
有创业项目吗？ o有 o无
如果有，请说明：
拟创业项目的行业
三年内，企业将提供的岗位数
创办企业的省市
项目启动/运行所需资金
自有资金：
筹借资金：
是否有过创业经历o是 o否
机会平等
我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。
残障 ¨是 ¨否
（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）
犯罪记录 ¨有 ¨无
自有车辆资料 ¨有 ¨无
车牌号码： 品牌
车辆登记日期：
若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。
房产情况
o单位分配
o自购无贷款房
o自购有贷款房
若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。
o租房，月租金
o其他
目前工作状态
o全 职，单位及职务：
o兼 职，单位及职务：
o无工作，时间 个月，原因
工作经历（最近两份主要工作）
工作单位 工作单位
工作职务 工作职务
工作年限 工作年限
教育背景
最高学历
学校和专业
其他资格认证 ¨有 ¨无
如果有，请列出证书及级别：
是否接受过与创业相关的培训或咨询 ¨是 ¨否
如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：
创业项目（点子）
项目（企业）名称：
有关项目的简述：
创业形式 ¨个体经营 ¨合伙经营
是否需要或拥有经营场地 ¨是 ¨否
如果是，请给出地址及面积
企业银行帐户 ¨有 ¨无
开户行：
户 名：
帐 号：
开户行地址及邮编：
财务信息
创办企业所需资金 ￥
资金来源 数 目 在申请 获得申请
自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） ￥
银行贷款 ￥ ¨是 ¨是
地方政府补助 ￥ ¨是 ¨是
现有设备的价值 ￥
其他资金来源 ￥ ¨是 ¨是
请说明是何种资金来源：
希望从我们的项目获得多少资金：￥
对我们提供的扶持资金有何用途：
是否向其他机构申请过资金支持 ¨是 ¨否
如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：
之前是否申请过我们的项目资助 ¨是 ¨否
如果是，请说明
请简要阐述对创业的理解：
联系人
请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。
姓 名： 姓 名：
单位及职务： 单位及职务：
身份证号： 身份证号：
联系电话： 联系电话：
地 址： 地 址：
邮政编码： 邮政编码：
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我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。
签名： 日期： |
谢谢完成本申请书！
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